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메드시티 Home >> 질병찾기  >> 질병특집 >> 과별로 질병찾기  >> 산부인과 FAQ내용

 
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조기 진통(preterm labor)이란?
 

최종월경일로 계산한 임신 주수는 원래 생리 주기가 28일이나 30일 안팎의 규칙적인 여성에서는 초음파로 측정한 주수와 거의 비슷하게 됩니다. 물론 불규칙한 생리 주기를 가진 사람은 최종월경일로 계산한 임신 주수와 실제 태아의 크기로 측정한 임신 주수가 달라질 수 있습니다. 아뭏든 조산 또는 조기 진통이라 함은 임신 37주 이전에 진통이 걸리는 것을 가리키는 말입니다. 즉, 37주 0일까지는 preterm에 해당한다는 것입니다. 한편 임신 37주 1일 부터 42주까지는 만삭이라고 이야기 하고 정상이지만 42주 1일부터는 과숙아라고 말합니다. 조산아도 좋지 않지만 과숙아도 마찬가지로 태아에게는 좋지 않습니다.

  
조기 파수(premature rupture of membrane, PROM)란?
 
진통이 오기 전에 양막이 터져서 양수가 밖으로 흐르는 상황을 말합니다. 조기 진통과 파수가 함께 동반되는 일이 흔하고 진통이 없이 파수만 되는 경우도 종종 있습니다. 물론 이런 일이 있으면 빨리 산부인과 병원에 가시는 것이 좋습니다.

  
제왕절개 수술은 언제 하나요?
제왕절개 수술은 질식 분만에 반대되는 용어로 복식 분만, Cesarean section이라고 하는 수술을 말합니다.

적응증은 역아 즉, 태아가 머리가 위로 향한 자세로 있는 경우일 때 적응이 되고 반복 제왕절개, 태아가 어떤 이유로 인해 위험에 처해 있을 때,
산모의 중대한 질환으로 모성 위험도가 높을 때 등이 해당됩니다. 각각의 경우에 해당하는 세세한 설명은 좀 길어서 어렵지만 큰 윤곽정도는 상식적으로 알고 계시는 것이 바람직하지 않을까 하는 생각에서 적었습니다.
 
 
초산과 경산의 차이
좁은 산도를 통해 태아가 나오는 과정은 그야말로 신의 섭리입니다. 도저히 불가능할 것 같은 경로를 통해서 아기가 태어나니 말입니다. 초산모는 일생 처음으로 겪는 출산이므로 골반의 골격들이 잘 벌어지지 않습니다. 즉, 상대적으로 잘 늘어나지 않기 때문에 시간이 오래 걸리고 때때로 자연 분만에 실패하는 경우도 종종 볼 수 있습니다.

그러나 경산모는 한번 출산을 겪은 산모를 말하는 말로서 골반뼈들이 상대적으로 잘 늘어납니다. 따라서 분만의 진행 속도가 빠릅니다. 농담삼아 차에서 낳았다고 '차순이, 차돌이'하는 이야기들이 있습니다. 경산모의 경우는 진통이 시작되어서 몇 시간 지나지 않아서 태아가 나올 수 있으므로 이런 이야기도 나오게 된 것입니다.

시험관 아기는 어떤 것인가요?
 

불임에는 수많은 원인이 있고 이에 대한 치료는 많이 발전을 한 상태입니다. 그러나 아직도 의학적으로 원인을 모르는 불임도 있으며, 자연 임신을 이루려고 해도 도저히 안 되는 부부들이 있습니다. 이런 부부들에게 희망이 되는 시술이 시험관 아기라고 할 수 있습니다. 부인의 난자를 질식초음파 안내 하에 뽑아내는 기술을 이용하여 남편의 정액과 인공 수정을 일으킵니다. 수정 2일 후에 다시 부인의 자궁에 수정란을 이식해줌으로써 임신을 성공시키는 방법을 말하는 것입니다. 아직 성공률은 병원과 보고자마다 다르지만 서울대병원의 경우는 약 20에서 30% 정도입니다. 6차례 정도 시술을 한 후의 임신률은 60 % 정도로 통계되고 있습니다.

 

자궁경부암은 어떻게 진단하나요?
 

원칙적으로 성관계를 가진 경험이 있는 여성은 1년에 한번씩 PAP SMEAR라고 불리는 암검진을 받는 것을 권유하고 있습니다. 자궁경부암은 '인유듀종 바이러스(Human papillomavirus, HPV)'라고 불리는 바이러스에 의해 발생한다고 최근 연구결과들이 말해주고 있습니다. 다시 말해서 다른 암과는 달리 자궁 경부암은 일종의 '성병'이라고 말할 수 있다는 것입니다. 감염성 질환과 연관이 없어보이는 암도 바이러스에 의해서 유발되는 증거가 몇가지 있는데 그 중 대표적인 예가 자궁경부암과 우리 나라에 많은 B형 간염에 의해 생기는 간암입니다. 아뭏든 간암과는 달리 자궁경부암은 정기적인 부인암 검진을 통해서 거의 초기에 진단하고 완치할 수 있는 기회가 많아졌습니다. 결혼한 여성들은 꼭 일년에 한번씩 암검진을 받으시기 바랍니다.

 

포상기태는 어떤 병입니까?
 

임신성 융모성 질환은 영양배엽이 비증식성 증식을 일으키는 질환을 총칭하며 병리학적으로는 포상기태(Hydatidiform mole)는 배태아조직이 없고 영양배엽세포 증식 및 태반융모의 부종이 있는 완전 포상기태와 배태아 조직이 여러 정도로 남아 있고 부분적 영양배엽 세포증식이 있는 불완전 포상기태로 나눌 수 있습니다.

침윤성 기태는 영양배엽세포 증식과 태반융모의 구조가 존재하며 자궁근층을 침범한 것이고 임신성 융모상피암은 영양배엽세포가 악성화를 이룬 것입니다. 임상적으로는 전이성과 비전이성, 고위험군과 저위험군으로 나눌 수 있습니다. 처음 포상기태로 진단 받은 경우 소파 후 75-80%에서 자연적인 퇴행의 양성과정을 거치고 15-25%가 침윤성 질환으로 진행되며 3-5%만이 전이성 질환 으로 진행된다고 알려져 있습니다.
가장 흔한 증상으로 자궁출혈이 생기며 치료로는 흡입소파술, 개대소파술, 자궁적출술, 자궁절개술 및 약제처치법 등이 있으나 흡입소파술이 가장 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 흡입 소파술 시 불완전제거와 재조직 검사를 위해 3-4일 후 재소파술을 시행합니다.

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전치태반은 무엇인가요?
태반은 자궁벽에 위치한 거대한 혈관 덩어리로서 태아에게 혈액과 영양 공급을 책임지는 조직입니다. 이 태반은 대부분 자궁저라고 하는 윗부분에 있거나 자궁 전벽, 또는 후벽, 양측벽 등에 위치하는 것이 보통입니다. 그러나 가끔 태반이 자궁 입구를 막아버리거나 완전히 막진 않더라도 자궁 입구 근처에 놓여 있는 경우가 있습니다. 이를 전치태반이라고 하며, 입구를 완전히 막고 있는 전치 태반은 반드시 제왕절개를 통해서만 분만을 할 수 있습니다. 무통성 질출혈이 특징적인 증상이라고 할 수 있고 드물게는 수면 중에 모르는 사이에 이불이 흠뻑 젖을 정도로 피가 나와서 응급실로 오는 산모도 있었습니다. 산과 영역에서 아주 위험한 질병에 속하고 전치 태반인 산모와 보호자는 항상 출혈 유무와 태아의 움직임에 주의를 기울여서 관심을 가져야 합니다. 출혈이 있으면 원칙적으로 입원 가료가 필요합니다.

산전 기형아 검사는 어떻게 합니까?
임신 16주에서 18주 정도가 되면 병원에서는 일률적으로 '기형아 검사'라고 하여 산모 혈액을 채취합니다. 이는 산모 혈중에 3가지 호르몬의 농도를 측정하여 컴퓨터 프로그램에 의한 계산에 의존하여 '신경관 결손', '다운 증후군'과 같은 선천성 기형을 선별 검사하는 것입니다. 만일 이 선별 검사에서 양성, 즉 기형의 위험도가 정상군에 비해서 높다고 결과가 나오면 그 산모에 대해서만 특이도가 높은 양수 검사나 제대 혈액 검사와 같은 정밀 검사를 시행합니다. 이런 정밀 검사는 태아의 염색체 이상 여부는 물론이고 기타 다른 대사성 질환의 진단도 가능합니다. 따라서 임신 제 2기 에 있는 산모들은 기형아 검사는 16주에서 18주 사이에 한다는 것을 알고 이 때 병원에 가는 것을 잊지 않도록 하면 훌륭한 엄마의 자질이 있다고 할 수 있겠죠?

 

양수검사(amniocentesis)는 언제 합니까?
태아의 세포유전학적인 조성을 알아내기 위하여 양수천자가 시행될 수 있습니다. 적응증 으로는

1) 산모 나이 35세 이상
2) 이전에 염색체 이상이 있는 아기를 낳은 기왕력
3) 부모 중에 translocation, aneuploidy, mosaicism 등의 염색체 이상이 있는 경우
4) 가족 내에 '다운증후군' 등의 다른 염색체 이상이 있는 경우
5) 임신 중 생화학적 검사에서 상염색체 혹은 반성의 열성유전질환의 위험이 있을 때
6) 과거에 신경 결손이 있는 아기를 출산했거나 모체혈청의 alpha-fetoprotein치가 비정상적으로 높거나 낮을 때
7) 초음파 검사상 비정상 태아가 발견된 경우
8) 먼저번 아이가 심각한 기형이 있었으나 세포 유전학적 검사가 되지 않은 경우
9) 심각한 반성유전질환의 위험이 있는 임신에서 태아 성감별이 필요한 때
같은 것들이 있습니다.

태아가 작으면 안 좋은가요?
흔히 '애가 크면 날 때 고생이니 작게 낳아서 크게 키우는 것이 좋다'라는 이야기를 들어보신 분이 많을 줄 압니다. 사실 이 말에서 '작다'라는 말의 의미는 정상 범위에서라는 전제가 있어야 합니다. 태아가 자궁 안에서 잘 자란다는 말은 영양 상태 및 혈액 공급이 원활하다는 것이고 임신을 만삭까지 지속해도 된다는 의미가 있습니다. 그러나 아기가 엄마 자궁 안에서 잘 자라지 못한다는 것은 심각한 의미를 내포합니다. 혈액 공급이 안 좋거나 태아 자체의 어떤 기형이나 이상이 있을 수도 있으며, 엄마의 질병으로 인해 임신을 더 지속해도 악화일로를 걸을 수 있는 상황이라는 것입니다. 정기적인 산모 초음파 검사로 아기의 예상 체중을 측정하여 그 성장속도가 정상적인 곡선을 그리는 지 관찰하는 것이 산과 외래에서의 중요한 체크 포인트입니다. 만일 아기가 너무 작으면 위에 언급한 상황들을 의심하는 것이 필요합니다. 임신성 고혈압이나 태아 염색체 이상 등이 있으면 흔하게 태아 성장 지연이 관찰됩니다. 따라서 발견 즉시 입원하여서 태아 상태 평가와 분만 여부 및 임신 지속 여부를 결정하여야 합니다. 의사들에게도 좀 어려운 문제에 속하는 것입니다.

 

'자궁근종'은 뭔가요?
자궁 근종이란 자궁의 근층을 이루고 있는 '평활근'에서 기원한 양성 종양을 말합니다. 이 질환은 매우 흔한 질환으로 엄밀하게 자궁 근종이 전혀 없는 여성은 오히려 드물다고 할 정도로 많은 병입니다. 이 근종은 크기가 너무 크지 않고 특별한 증상을 일으키지 않는 한 반드시 치료의 대상이 되진 않습니다. 그러나 정확한 진단이 필요하고 악성 육종과의 감별, 빈뇨, 잔뇨감, 요통, 생리과다, 빈혈, 기능성 자궁출혈, 반복 유산, 불임 등의 이유로 인해 대부분 크기가 크면 치료를 합니다. 임신을 원하는 환자의 경우는 자궁을 보존할 수 있는 방향으로 치료를 하고, 그렇지 않고 자궁 절제를 원하는 경우 자궁 절제술을 시행합니다. 약물적 치료도 있으나 완치는 역시 수술적 방법을 통해야 이루어진다고 할 수 있습니다.

근종의 성장은 에스트로젠(estrogen)에 의존하는 것으로 생각되고 있으며
그 이유로는 난소의 기능이 왕성할 때 근종이 잘 자라고 초경 이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물고 특히 폐경기 이후에는 근종의 크기가 감소하는 점 등을 들 수 있습니다.
수술적 치료의 적응이 되는 경우는
1) 자궁의 크기가 어른 주먹 크기 이상(임신 12-14주의 자궁크기)일 때
2) 명백한 증상이 있을 때
3) 자궁근종이 불임의 원인이 될 때
4) 경부(pedicle)의 염전(torsion)
5) 난소 또는 부속기의 악성 종양과 임상적 감별이 어려울 때
등이 있습니다.

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배에 상처를 남기지 않고 자궁을 절제할 수 있다는데...
자궁절제술은 크게 두가지로 나누어서 배를 절개하고 하는 복식 전자궁절제술과 질을 통해서 자궁을 절제하는 질식 자궁절제술로 나뉩니다. 질식 수술이 더 오래 전부터 개발된 방법으로 항생제가 발달하지 않았던 시대에 개복의 위험도가 컸기 때문에 선택했던 방법입니다. 이 방법은 기술적으로 더 어려우나 선택적인 경우 적응을 삼아서 지금도 많이 시행되고 있습니다.

한 예로 나이 많으신 분들 중 자궁이 질 밖으로 내려올 정도로 내려온 경우가 있는데 이런 분들은 소변보기도 힘들고 여러가지 불편한 증상이 나타나서 치료의 대상이 됩니다. 이 때 질식 자궁절제술이 좋은 대상이 되곤 합니다.

폐경과 갱년기의 용어상 차이점은 무엇인가요?
폐경이란 여성의 일생에서 마지막 월경을 의미하고, 갱년기란 폐경 전후 수년간, 즉 초경으로부터 시작되는 가임기로부터 생식능력을 상실하는 폐경 후 노년기로 점진적으로 이행되는 과도기를 말합니다. 폐경은 갱년기 중에 일어납니다.

 

폐경이 일어나는 이유는 무엇입니까?
초경 당시 난소내 난포의 수는 약 38만 개나 되지만 매 배란 때마다 한개의 성숙난자를 배란시키기 의해서는 다수 난포의 집단(cohort)이 함께 참여하고 소모되므로 난소는 예상보다 일찍 난포를 모두 잃게 되어 어느 시점으로부터는 더 이상 배란할 수 없게 되고 따라서 월경도 없어지게 되어 폐경상태가 됩니다.

폐경 연령이 빠르고 늦는 것은 이와 같은 난포의 소모속도와도 관련됩니다. 배란, 임신, 월경 및 모든 여성다움의 2차 성징 등은 성숙 난포로 될 때까지의 과정에서 분비되는 에스트로젠과 배란 후 황체에서 분비되는 프로제스테론의 작용에 기인하는데 난포의 완전 소모에 의한 더 이상의 배란 불능상태는 무월경과 불임을 초래할 뿐만 아니라 나아가서는 상술한 두 가지 여성 호르몬의 결핍으로 인한 모든 여성다움의 소실로 귀결됩니다.

'골다공증'은 무엇인가요?
골의 화학적 조성에는 변화가 없이, 즉 유기적인 골 기질과 골 무기질의 비율은 변화없이 골절 한계치(fracture threshold) 이하로 골량이 감소되어 물리적인 강도가 떨어져 경미한 충격에도 골절을 일으킬 수 있는 상태(질환)를 말합니다. 즉 골의 질은 정상이나 양적으로 감소된 상태를 의미합니다.

 

골다공증과 골감소증(Osteopenia)은 어떻게 다릅니까?
골감소증이란 유골(osteoid) 형성의 속도가 정상적인 골흡수 속도에 미치지 못하여 골량이 감소된 상태를 일컫는 것으로 원인에 관계없이 정상 이하로 골량이 감소된 상태를 지칭하는 말로 쓰입니다.

 

기존의 골다공증은 치료될 수 있습니까?
 

원상태로 치료될 수는 없으며 예방이 중요합니다. 골소실에 의해 골다공증이 발생하면 골소실을 억제하여 더 이상의 골량 감소를 막는 방법은 있으나 골형성을 촉진시켜 골량을 증가시키는 효과적인 방법은 거의 없습니다. 설사 골량을 증가시키는 치료법이 있더라도 심한 골다공증을 보이는 해면골 또는 지주골(cancellous or trabecular bone)의 많은 부위에서는 미세 골절이 일어나 서로의 연결 부위가 절단되기도 하므로 이미 이러한 변화가 나타난 후 치료를 하면 골량은 증가할 수 있으나 절단 부위는 다시 연결되지 않아 골의 구조와 골의 물리적 강도는 회복되지 못합니다. 즉 현재까지의 치료로는 골의 정상적인 구조를 회복시키지 못하는 것입니다.

이와 같이 골절의 위험에는 양적인 골량의 감소뿐 아니라 골의 질적인 변화도 문제가 됩니다. 따라서 골다공증이 심해진 후에는 치료될 수 없으며 예방이 중요합니다. 이미 골절이 생긴 골다공증에서는 통증 완화와 더 이상의 골소실을 방지하는 것이 치료 목표입니다.

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젊은 여성에서 골밀도가 감소하는 경우가 있나요?
있습니다. 어떤 원인이든지 6개월 이상의 무월경, 수유, 성선자극호르몬 분비호르몬 유사체를 투여받는 여성은 골밀도가 감소합니다. 그 외에도 아직 확립되지는 않았으나 임신, 자궁내막증, 임신성 고혈압 등의 질환이 있으면 골밀도가 감소될 가능성도 높습니다.

 

여성 호르몬이 심혈관 질환의 발생에 영향을 준다는 증거는 무엇입니까?
폐경 전 여성은 동일 연령의 남성에 비하여 심근경색증의 발생 빈도가 1/10로 현저히 낮습니다. 그러나 폐경이 되면서부터 이 질환의 위험도가 높아지기 시작하여 70~80대에는 1/1.8로 거의 남성과 동등해집니다. 또한 조기 폐경이 되면 자연 폐경 여성보다 심근경색증의 위험이 2~4배 높아지고 50세의 폐경 여성에서 25년간 에스트로젠을 투여하면 위험도가 48% 감소된다고 보고되어 에스트로젠과 심혈관 질환은 서로 관련성이 있음이 입증되었습니다.
'호르몬 대체요법(HRT)'의 적응증은 무엇입니까?
조기폐경 환자와 폐경기 증상이 있는 폐경기 여성에서 호르몬 치료를 시작하여야 하며, 또한 폐경기 증상이 없는 폐경기 여성에서 심혈관 질환과 골다공증의 예방 목적으로 호르몬 치료를 시작할 수 있습니다.
 
조기폐경으로 진단하는 연령의 기준은 몇 살입니까?
조기폐경으로 진단하는 연령의 기준은 학자마다 달라서 폐경된 연령을 기준할 경우 30~45세로 매우 다양하나 대부분은 40세 이전에 폐경된 경우를 조기폐경으로 진단합니다. 그러나 조기폐경은 어떤 연령에서도 일어날 수 있으며 생명에 지장을 주지는 않지만 정서적인 영향을 미칩니다. 이런 경우 대개는 무월경과 임상검사상 에스트로젠 수치의 저하, 난포자극호르몬의 증가를 동반합니다.

 

자궁내막증 환자가 호르몬 치료를 받을 수 있습니까?
폐경된 지 수년이 경과한 후라도 호르몬 대체요법을 하면 자궁내막증 병소가 에스트로젠에 의해 자극을 받기 때문에 호르몬 대체요법시 자궁내막증의 재발 위험성을 고려해 보아야 합니다. 심한 자궁내막증 환자에 있어서 자궁 적출술과 양측 난소 절제술을 할 수도 있는데, 이런 수술로 인해 폐경이 되기 때문에 심혈관 질환과 골다공증의 위험성을 줄이기 위해서는 호르몬 대체요법이 특별히 요구됩니다. 수술 후 복강내 잔여 자궁내막증 병소가 있는 경우 호르몬 대체요법은 수술 후 적어도 9개월 동안은 연기하는 것이 좋을 것으로 생각됩니다.

그러나 폐경된 지 10년 경과 후에 호르몬 대체요법을 시작한 여성에서도 자궁내막증이 다시 재발되는 경우를 볼 수 있기 때문에 일반적인 원칙을 정하는 것은 어려우나, 호르몬 대체요법의 이점을 고려해 보건대 각각의 경우에 따라서 판단할 수 밖에 없을 것 같습니다. 아마도 자궁내막증은 호르몬 대체요법을 결정하는 데 있어서 가장 어려운 문제 중의 하나가 아닐까 생각됩니다.

유도 분만은 어떻게 합니까?
유도 분만이란 자연적인 진통이 오기 전에 인위적으로 약을 써서 진통을 조장하여 분만을 시키는 것을 가르키는 말입니다. 언제 유도 분만을 하느냐의 문제는 다음 기회에 말씀드리고 여기서는 현재 서울대병원 산부인과에서 선택하고 있는 방법을 말씀드리고자 합니다. 우선 하루 전에 입원을 해서 태아의 초음파 검사를 합니다. 태아가 잘 있는지, 크기는 얼마나 되는지, 건강 상태는 양호한지 확인하는 절차입니다. 이 때 양수의 양도 적절한지 반드시 확인을 합니다.

이상이 없으면 밤에 질정제 프로스타글란딘이라는 약을 넣고 자궁 경부를 부드럽게 하고 다음날 아침부터 옥시토신이라는 진통촉진제를 정맥 주사하면서 진통을 유도합니다.
   
언제 유도 분만을 하나요?
즉, 유도분만의 적응증을 묻는 질문인데요, 크게 나누어서 태아가 태내에서 위험에 처하여 있다고 판단이 될 때와 임신을 지속하기에는 모성 위험도가 높다고 판단이 될 때로 대별됩니다.

전자의 예로는 심한 양수부족증이라든지, 태아가 너무 크다거나, 아기가 정상 크기에 비하여 너무 작고 잘 자라지 않을 때, 태아 심음의 variability라는 것이 감소한 등등의 경우가 있겠고, 후자의 예로는 임신성 고혈압이 너무 심해서 엄마가 경련을 일으키거나 간출혈 등의 위험이 우려될 때라든지, 임산모의 기타 질환의 경과가 임신으로 악화되었을 때 등등이 있을 수 있습니다.
유도 분만을 시도하다가 태아가 위험에 처한다든지 진행이 안 되는 경우에는 제왕절개를 고려하기도 합니다.

자궁외 임신은 위험한가요?
위험합니다. 자궁외 임신이란 자궁강 내에 정상적으로 착상이 되어서 임신이 유지되어야 하는데 수정란이 나팔관을 통해 자궁강 내로 들어오는 과정에서 여러가지 이유로 인해 자궁안으로 들어오지 못하고 중간에서 착상이 되어 임신이 되는 경우를 말합니다.

복강 내에 임신이 되는 수도 있으며 나팔관 안에서 임신이 되는 수도 있습니다. 따라서 태아가 커지다가 어느 시점에서 나팔관이 터지거나 태낭이 터지면서 심한 동맥성 출혈을 일으킬 소지가 높기 때문에 진단이 되면 즉시 치료를 해야 합니다. 대부분 터지기 전에는 정상 임신인 줄 알거나 임신인 줄 모르고 지내는 환자가 많고 일단 터지고 나서 복강 출혈로 인한 현기증, 복통 등의 증상이 생겨서 응급실로 내원하는 경우가 대부분입니다.
치료는 내과적인 치료와 수술이 있는데 일단 터지고 출혈이 시작된 경우는 거의 수술을 필요로 합니다. 터지기 전에 발견된 자궁외 임신의 경우 골반경 수술이나 약물치료로 태낭을 제거하는 방법도 있습니다.
자궁외 임신은 산부인과 영역에서 응급 질환에 속하고 신속한 조치를 요구하는 중요한 질환이라고 할 수 있습니다.

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당뇨병이 임신에 미치는 영향은 뭐가 있나요?
당뇨병은 인슐린이 상대적 혹은 절대적으로 부족해서 생기는 상태로서 특히 임신중에는 태아에게 심각한 위험을 초래할 수 있으며, 산모에게도 감염증, 케톤증, 양수과다증, 고혈압 및 증식성 망막증을 일으킬 위험이 증가된다고 되어 있습니다.

1) 임신성 고혈압의 빈도가 일반 임부의 4배 이상 높다.
2) 감염이 흔히 발생하고 그 정도가 심하다.
3) 거대아에 의한 아두골반 불균형으로 분만 손상이나 난산에 의한 제왕절개로 인한 모체의 위험도가 높아진다.
4) 임신 말기의 원인 불명의 태아 사망의 위험이 높다.
5) 양수과다증이 당뇨병 임부의 10%에서 관찰되며 일반 임부의 20배로 그 빈도가 높다.
6) 산후 출혈의 빈도가 높다.
7) 기형아 발생의 빈도가 높다.
8) 당뇨병이 조절되지 못할 때 주산기 사망률이 증가된다.
9) 당뇨병 임부로부터 태어난 유아는 당뇨병 유전의 소질을 가지고 있다.

임신 중 과도 구토는 왜 생기나요?
임신 12주 이전에 생기는 극심한 구토(severe vomiting)를 말하며 이로 인하여 체중이 감소, 탈수, 케톤뇨증, 정신이상 등이 합병되면서 입원을 필요로 하는 상태를 일컫는 말입니다.

빈도는 1000 명 중 3명 내지 4명으로 드물게 나타나는 것으로 보고되고 있고 원인은 불확실하지만 다음의 사항과 관련이 있을 것으로 생각되고 있습니다.
1) 단백질 대사 변화에 의한 비타민 B6 결핍
2) 부신 피질(adrenal cortex)의 기능 장애
3) 갑상선 기능 항진 및 hCG 과다 분비
4) 정서적 요인
5) 위장관의 생리적 변화
6) 과민반응
7) 불량한 영양 상태

산후 출혈은 무엇을 말하는 건가요?
산후 출혈은 임신중과 산욕기 중의 중요한 합병증으로서 분만 후 500cc 이상의 출혈로 정의되나 분만 중 실제의 실혈량을 정확히 측정하기 힘들기 때문에 그 빈도를 알기는 어렵다. 이완성 자궁출혈이 90%를 차지하며 자궁 경관, 질, 회음부 열상이 6%, 지연분만 후 출혈의 대부분을 차지하는 태반편 잔류가 3-4%를 차지한다.

그외에 자궁내번(uterine inversion), 혈액 응고 장애와 같은 혈액 질환 등이 원인이라고 알려져 있습니다.
다음과 같은 소인이 있는 경우 그 위험도가 증가하는데,
1) 자궁이 큰 상태, 즉 다태, 양수과다증, 거대아
2) 다산부
3) 난산 및 자궁 수축제의 과다 사용
4) 산후 출혈의 기왕력
5) 임신성 고혈압
6) 급속 분만
7) 전신 마취
8) 전치태반, 이상유착태반(placenta accreta), 태반조기박리 등 태반 이상
9) 기구 사용 분만
이런 위험 요소가 있으며 조기 진단과 혈액량 감소에 대한 적극적인 교정, 출혈 부위에 대한 조절이 우선되어야 하며 출혈 소인이 있는 산모들은 적극적 감시를 해야 하고 분만시 혈액이 준비되어 있어야 합니다.
수술은 자궁동맥, 난소공급혈관을 결찰하거나 부분 혹은 전자궁적출술 등의 방법이 있으며 색전술(embolization)을 시행하기도 합니다.

재래식 피임방법은 어떤 것을 말하나요?
condom, diaphragm, 자연주기법, 살정제 등을 위시하여 옛부터 사용되어 오던 민속적 방법인 douche, 질외사정 등을 총칭해서 재래식 피임방법 이라 하고 정자와 난자의 결합을 차단하는 방법이라 해서 barrier method 란 용어도 쓰입니다.

이들 재래식 방법의 피임효율은 방법에 따라 다르지만 같은 방법이라 해도 사용자가 얼마나 지시대로 사용하느냐에 따라서도 다릅니다.
 
 
자궁내 피임방법은 어떤 건가요?
자궁강내에서 이물을 넣어서 피임목적을 달성하는 수태조절의 한 방법으로 자궁내에 삽입하는 이물을 자궁내장치(IUD, intrauterine device)라고 합니다. 흔히 여성들이 '루프'라고 말하기도 합니다.

100명의 부인이 1년간 자궁내장치를 사용하는 동안 발생하는 실패 임신의 수로서 임신율을 나타내는데 자궁내장치에 따라 달라서 Lippes loop의 경우 2 내지 4례로 보고되고 copper device는 1 내지 2례로 보고됩니다. 자궁내장치 착용 중 임신이 되었을 경우 자연유산의 빈도가 높고 자궁내장치를 사용한다 해도 자궁외 임신을 방지할 수 없으므로 자궁내장치를 사용하지 않을 경우 약 250례의 임신 중 1례의 자궁외 임신이 발생하는데 자궁내장치 사용군에 있어서는 약 30례의 임신 중 1례 꼴로 난관임신이 관찰됩니다.
삽입 후 자연배출되는 경우가 있어서 연령이 낮을수록 그리고 경산횟수가 낮을수록 배출의 빈도가 높고 대개는 삽입 후 3개월 이내에 배출됩니다.
부작용으로 출혈, 월경량의 증가, 골반장기염, 자궁천공 등이 있을 수 있으며 자궁외 임신이나 자궁의 부정출혈의 기왕력이 있는 부인들에게는 가급적 삽입하지 않는 것이 좋습니다.
 
 
호르몬 피임방법은 어떤 겁니까?
현재 가장 흔히 사용되는 경구용 피임제는 3주간 복용하고 1주간 휴식하는 에스트로젠과 프로제스틴의 복합체로서 대개는 1주간 휴식하는 시기에 소퇴성 출혈(월경)이 일어납니다.

피임효과는 4주 중 3주간을 매일 거르지 않고 복용만 하면 100%의 피임 효과를 얻을 수 있으나 실제 상황에서는 그렇지 못하여 100명 당 1년 간의 임신율이 0.16 내지 2.5까지 보고되고 있습니다.
투여방법은 월경주기 제5일째부터 복용을 개시합니다. 복용 중의 부작용은 그 빈도나 정도가 용량과 비례하므로 초창기의 피임제보다 함량이 줄었다 는 것은 매우 중요한 일이라고 할 수 있습니다.
 
 
사후 피임방법도 있습니까?
있습니다. 피임을 위한 방비없이 성교를 한 후에 또는 강간을 당했을 경우 임신을 방지하기 위하여 사용하는 일종의 응급처치법으로 성교 후 피임법(postcoital contraception)이라고도 합니다.

Stilbesterol 25 mg을 1일 2회 5일간 투여하는 방법, ethinyl estradiol을 1일 2-5 mg씩 4-5일간 또는 premarin을 1일 10 mg씩 10일간 투여하는 방법이 있는데 심한 오심, 구토를 호소하는 경우가 많습니다.
작용기전은 명백히 알려진 바 없으나 아마도 수정란의 착상이 방해되는 것으로 보고 있습니다.

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치료적 인공임신중절은 어떨 때 하나요?
심한 태아측 이상이 있거나 모체측 이상으로 인하여 임신을 유지할 수 없을 때 할 수 있고 구체적인 적응증은 다음과 같습니다.

 

 태아측 이상
1) 심한 태아기형 : 무뇌아, 심한 뇌수종, 심한 심장기형 ..등
2) 염색체 이상 : 다운증후군, 에드워드 증후군..등
3) 유전성 대사질환 : 혈우병, 진행성 근이양증, ALD..등등
4) 최기형제에 대한 태아 노출 : rubella 감염, 방사선 조사 ..등
5) 자궁내 태아 사망

 모체측 이상
1) 심혈관계 질환 : Eisenmenger 증후군, 심한 고혈압성 질환
2) 유전질환 : Marfan 증후군
3) 혈액학적 질환 : 혈전성 혈소판 감소성 자반증
4) 악성 종양 : 자궁경부암, 산모가 항암제의 사용이나 많은 양의 방사선 조사를 필요로 할 때
5) 신경학적 질환 : 뇌혈관 기형, berry aneurysm
6) 신장 질환 : 초기 임신시 신장기능의 악화
7) 이상 임신 : 자궁내 감염, 심한 임신중독증 및 자간증

 우리나라의 경우 인공임신중절은 1973년 모자보건법의 공포에 따른 법적 허용한계에 따라 합법화되었고 실질적으로 양성화되었습니다. 그리고 현재는 임신 25주 이전에 중절을 할 수 있도록 되어 있으며 그 이후에는 임신중절에 대한 개인의 권리를 거부할 수 있도록 되어 있습니다.
자궁내막증

자궁내막증이란 자궁내막조직이 자궁 외에 이소성으로 존재하는 것을 의미하며 그 임상적 양상이 진행하는 질병이어서 환자와 의사 모두에게 골칫거리가 되는 문제이다. 그러나 최근의 임상적 연구를 통해 질병의 이해와 진료 방침에 관한 지식이 증가되었다. 여기서는 자궁내막증의 원인과 병인론, 치료에 관한 최신 지견을 알아보고자 한다.

1. 자궁내막증의 원인

1) 월경혈 역류설

자궁내막증이 문헌상 처음 언급되었던 것은 1800년대이나 최근 들어서야 자궁내막증이 흔히 존재한다는 것이 알려졌다. 1921년 New York주 Albany의 John Sampson은 임상적 관찰과 병리조직학적 검사를 토대로 골반 복막의 자궁내막증이 난소의 자궁내막증으로부터 기원한다고 하였다. 그 후 1927년 "자궁내막조직의 복강내 전파로 인한 자궁내막증"이라고 하는 유명한 논문에서 "자궁내막증"이라는 용어를 처음 사용하였고 이 질병의 가능한 원인으로 자궁내막조직이 난관을 통한 복강내로 역류한다는 이론을 제시하였다. Sampson의 결론은 다음 사실들에 의해 뒷받침되고 있다.

① 대부분의 여성에서 생리 기간중 난관을 통하여 월경혈이 나오는 것을 복강경으로 볼 수 있다.

② 자궁내막증은 골반의 가장 낮은 부위- 난소, 더글라스와, 자궁천골인대, 자궁의 뒷벽등-에 잘 생긴다.

③ 월경혈로부터 얻어진 자궁내막조직 절편은 조직배양이나 피하 주입시 증식이 가능하며, 생리중인 여성의 복강액으로부터 자궁내막 조직의 회수가 가능하다.

④ 원숭이에서 자궁 경부를 복강내로 전위시켰을 때 자궁내막증이 발생하였다.

⑤ 월경혈의 유출로가 폐색된 여성에서 자궁내막증의 빈도가 더 높다.

⑥ 월경 주기가 짧고 기간이 길어 자궁내막 이소성 이식의 기회가 더 많은 여성에서 자궁내막증의 위험도가 증가한다.

2) 혈행성 또는 임파성 전이설

골반으로부터 멀리 떨어진 위치의 자궁내막증은 자궁내막 조직의 혈행성 또는 임파성 전이로 설명될 수 있으며 난소의 자궁내막증도 자궁에서의 임파성 전이로 인해 발생했을 가능성이 있다.

자궁내막증은 신체의 거의 모든 장기에서 발생 가능하며, 폐에 생긴 경우 무증상에서부터 기흉, 혈흉, 생리 중의 각혈 등의 증상이 발생하며, 비뇨기계에 발생한 경우 요관 폐색을 일으킬 수 있을 수 있다.

골반외 자궁내막증이 자궁과 난소의 수술적 제거후 수년 후에 발생하는 경우가 있다. 이 자궁내막증은 호르몬 저항성을 가지며 그 발생 기전으로서 수술중 이식되었던 조직이 뒤늦게 활성화되거나 다른 조직으로부터 화생과정을 거쳐 발생할 수가 있다. 호르몬 감수성이 있는 자궁내막증의 경우에는 수술후 남겨진 난소 조직으로부터 발생했다고 보는 것이 가장 타당하다.

3) 체강상피(coelomic epithelium) 화생설

에스트로젠 치료를 받은 남성에서의 자궁내막증이 보고된 바 있으며 이로 인해 체강상피가 모종의 자극에 의해 자궁내막세포로 변형되어 자궁내막증이 발생한다는 가설이 제시되었고 이를 뒷받침하는 다음의 주장들이 있다.

① 자궁내막증은 뮬러리안 구조의 기형이 없는 사춘기 여성에서도 발생하며 초경후 수년 내로 발견되기도 한다.

② 자궁내막증은 사춘기전 소녀에서도 보고된 바 있다.

③ 자궁내막증은 월경을 경험해보지 않은 여성에서도 발견되었다.

④ 자궁내막증이 엄지손가락이나 대퇴부, 무릎과 같은 비전형적 부위에서 발생하는 것을 mesenchymal limb bud가 초기 태생기에 체강세포와 근접하여 위치하기 때문으로 설명할 수 있다.

⑤ 자궁내막증은 고용량의 에스트로젠과 연관되어 남성에서도 발생한다.

4) 면역학적 요인

다수의 여성에서 월경시 복강내로 월경혈의 역류가 존재하나 그 모든 여성에서 자궁내막증이 발생하지는 않으며 여기에는 아마도 유전적 또는 면역학적 요인이 이 질병에의 감수성에 영향을 미칠 것이라 생각된다. Simpson등은 자궁내막증 환자의 직계가족(first-degree relative)에서는 자궁내막증의 빈도가 6.9%이며 이는 대조군의 1.0%에 비해 높다고 하였다. Dmowski등은 자궁내막증에 이환된 원숭이에서는 자궁내막 세포에 대한 세포면역이 저하되어 있으며 이는 특정한 면역학적 결함으로 인해 자궁내막증에 걸릴 위험이 커진다는 것을 시사한다고 하였다. 또 자궁내막증 환자의 혈청에서 자궁내막 및 난소 조직에 대한 항체가 증가되어 있으며 다양한 종류의 면역 반응이 감소되어 있다는 보고도 있다.

5) 결론

결론적으로 자궁내막증의 발생 원인에 대해서는 위에서 제시한 모든 가설들이 같이 작용할 것으로 생각되며 그 정도는 환자에 따라 차이가 있을 것이다. 자궁내막 세포는 물리적인 방법으로 전파되거나 화생과정을 거쳐 발생하고 그 진행 정도는 개인의 면역기전에 의해 영향을 받는다.

2. 자궁내막증의 빈도

자궁내막증의 유병율에 관해서는 보고에 따라 많은 차이를 보이나 대개 가임기 여성의 3-10%, 불임 여성의 25-35% 정도라고 추정된다. 15-64세 사이의 여성 1,000명 중 4명이 매년 자궁내막증으로 입원 치료를 받게 되며 이는 유방암 환자의 수보다 약간 많은 정도이다. 자궁내막증이 30세 이상의 목적 지향의 여성에서 흔히 생기고 흑인에게는 드물다는 인식은 현재는 인정받지 못하고 있다. 자궁내막증이 본질적으로 초경 이전에는 발생하지 않는 반면 최근 10대에서의 발생은 그 보고가 증가하고 있으며 이 중 많은 수에서 유출로의 폐색등 해부학적 기형을 동반하고 있는 것이 알려져 있다.

3. 자궁내막증의 진단

1) 증상과 징후

생리통이 없다가 생긴 경우에 특히 의심할 만 하다. 그러나 다수의 자궁내막증 환자에서 증상이 없는 경우도 많다. 심한 자궁내막증이 있는 경우에 증상이 거의 없을 수도 있고 경도의 자궁내막증에서도 심한 통증을 호소할 수 있으며 아주 심한 통증의 경우에는 대개 깊게 침윤되어 있는 자궁내막증과 연관되어 있는 수가 많다. 통증은 골반 전체를 침범할 수 있고 직장과 같은 특정 부위에 국한될 수도 있으며, 직장이나 요관, 방광 등을 침범한 경우에도 발생할 수 있다. 월경 기간뿐 아니라 한 달 내내 지속될 수도 있다. 요관 폐색이 생길 수 있으며 관련 증상이 있는 경우 비뇨기과적, 영상학적 검사를 시행하여야 한다. 요통도 자궁내막증과 관련하여 발생할 수 있다. 자궁내막증과 월경전 질출혈간의 관련성도 제기된 바 있으나 대부분의 경우 자궁내막증에서 생리 불순이 더 증가하지는 않는다. 유루증(galactorrhea)과 자궁내막증과의 관계에서는 정상 여성에 비해 유즙분비호르몬 수치가 더 증가되어 있지는 않은 것으로 밝혀졌다.

2) CA-125 검사

CA-125는 체강상피세포에서 분비되는 세포표면항원으로 상피성 난소암 환자의 추적관찰에 유용한 표식자인데, 자궁내막증의 경우에도 종종 상승되며, 질병의 심한 정도와 치료에 대한 반응과도 연관관계를 보이는 것이 알려져 있다. 검사의 민감도가 낮아 선별 검사로 쓰이기에는 적당치 않고 주로 치료에 대한 반응과 재발 여부를 감지하는데 사용할 수 있으나 실제로 치료중 감소되었던 수치가 치료의 종료와 함께 치료전 수치로 돌아오는 경우가 자주 있어 그 임상적 유용성은 제한되어 있다. CA-125는 난소의 양성 낭종에서 자궁내막증을 감별하는 데 도움이 되지만 또한 임신 초기나 급성 골반염, 자궁 근종, 월경기간중 상승하기도 한다는 점을 주지해야 한다.

3) 검진

자궁은 후굴 상태로 고정되어 있고 난소는 커져 있는 수가 많다. 그러나 자궁 후굴이 자궁내막증의 원인은 아니며 따라서 예방적 자궁 고정술은 권장되지 않는다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골 인대와 더글라스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 촉지된다. 자궁내막증의 치료를 시작하기 전에는 반드시 복강경을 통한 진단이 선행되어야 한다. 젊고 증상이 없는 경도의 자궁내막증은 경구용 피임약으로 치료될 수 있다.

전형적인 난소의 쵸콜릿 낭종은 자궁내막종내에 피가 고여 생긴 결과이다. 초음파와 자기공명영상이 이를 진단하는 데에는 도움이 될 수 있으나 크기가 작은 병소나 유착 등의 경우엔 그렇지 못하다.

자궁내막증의 외양은 무척 다양하다. 전형적인 청색 또는 흑색의 병소만 생각한다면 많은 자궁내막증 병소를 놓치기 쉽다. 병소는 적색, 흑색, 청색 또는 백색이 모두 가능하며 심지어는 착색되어 있지 않은 경우도 있다. 불임 여성의 6-13%에서 정상으로 보이는 복막의 조직검사상 자궁내막증이 발견되었다는 보고가 있다. 유착이나 복막의 결손, 여러 가지 모양의 자궁내막세포의 형태로 발견되기도 한다. 진하게 착색된 병소는 주기적인 호르몬에 반응하여 생기는 출혈에 의한 결과이다. 병소와 유착은 난소에 가장 흔히 위치하고 광인대의 앞과 뒤, 더글라스와에도 호발한다.

4. 분류 체계

자궁내막증의 치료와 예후가 어느 정도는 질병의 심한 정도에 따라 결정되기 때문에 이를 포함할 수 있는 분류 체계가 필요하다. 통일된 분류 체계는 여러 가지 치료의 효과를 비교하는 데도 쓰이게 된다. American Fertility Society는 복강경이나 개복술을 통해 보이는 소견을 기초로 한 분류 체계를 개발하였다. 그러나 이 분류 체계는 의사의 임의적인 의견에 좌우될 수 있다는 데에 약점이 있다. 두 번째로 개발된 양식에서는 골반통과 자궁내막증을 가진 환자에서의 소견을 표준화하였다. 이 분류 체계를 이용하여 자궁내막증을 평가하는 데에는 관찰자내 또는 관찰자간 변이가 클 수 있으므로 더 유용한 방법을 개발하기 위한 노력이 필요할 것이다.

5. 자궁내막증과 불임

자궁내막증이 난소를 침범, 유착을 형성하여 그로 인해 난관의 운동성과 난자를 유인하는 능력에 장애가 오면 임신 능력에 물리적 방해를 하는 결과를 가져온다. 경도의 자궁내막증이라도 불임을 야기할 수 있는 것으로 되어 있는데, 이러한 주장은 경도의 자궁내막증을 내과적으로 치료하였을 경우 임신율에 도움을 주지 못했다는 사실에 의해 반박되고 있다. 그러나 이는 자궁내막증과 불임이 연관이 없어서라기보다는 치료에 문제가 있을 가능성을 시사할 수도 있다. 복강경에 의해 진단되는 자궁내막증의 빈도는 가임 여성(5.2%)에서보다 불임 여성(38.5%)에서 더 높은 빈도로 나타난다. 또 자궁내막증 환자에서의 출산율도 정상보다 낮은 경향이 있다. 그러나 치료받지 않은 경도의 자궁내막증 환자에서 장기적으로 본 축적 임신율은 매우 높다는 보고도 있다.

경도의 자궁내막증이 불임과 관련이 있다면 그 기전에는 아마도 자궁내막증으로 인한 성교통이 역할을 할 것으로 생각된다.

또 다른 기전으로 병소에 의해 분비되는 prostaglandin에 의해 난관의 운동성이나 난포 형성, 황체 기능에 장애를 가져올 가능성도 있다. 자궁내막증 환자에서는 복강액의 양과 복강액 내의 thromboxane B2, 6-keto-prostaglandin F1?의 농도가 더 높다는 보고가 있으나 또 다른 연구에서는 자궁내막증 환자에서 복강액의 양이나 복강액 내의 prostaglandin E2, prostaglandin F2?, 15-keto-13, 14-dihydroprostaglandin F2?, thromboxane B2의 농도가 특별히 증가되어 있지 않다고 하였다 .

다른 연구들에서도 여러 가지 상충된 결과를 보이고 있다. 자궁내막증 환자에서 난포기에 복강액 내 prostaglandin 수치가 높지 않고 황체기에 6-keto-prostaglandin F1?수치가 증가되어 있지 않다는 보고가 있는 반면 그렇지 않다는 연구 결과도 발표된 바 있다. 이러한 차이는 여러 가지 형태의 병소에서 분비하는 prostaglandin의 수치가 다르기 때문으로 해석된다. 결론적으로 자궁내막증 환자에서 정상인보다 복강액 내 prostaglandin 수치가 높다는 것은 확립된 결과는 아니며 설령 높다 하더라도 그것이 불임과 관련하여 어떤 역할을 할 것인지에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 환자가 느끼는 월경통의 정도와 병소에서 생성되는 prostaglandin의 양 사이에도 상관 관계가 있을 것으로 보여진다.

복막의 대식세포가 불임과 연관된 매개체로서 제시된 바 있는데 자궁내막증 환자에서 대식세포가 활성화되어 있다는 사실이 알려져 있고, 이에 의한 정자의 대식 작용이 그 기전일 것으로 생각된다. 그러나 자궁내막증 환자와 정상인에서 복강내에서 회수되는 운동성 정자의 수가 다르지 않다는 보고도 있다. 자궁내막증 환자의 복막 대식세포는 쥐의 수정란에 독성을 가진다고 알려진 interleukin-1을 분비하며 이러한 cytokine이 복강액 내에서 증가되어 대식세포 및 임파구를 동원하여 염증 반응을 유발하는 것으로 보인다.

자궁내막증으로 인해 난포의 성장과 배란, 수정란의 발달에 장애가 온다. 초음파로 난포의 성장을 관찰하면 자궁내막증 환자에서 그 성장 속도가 지연되어 있는 것을 알 수 있다. Luteinized unruptured follicle(LUF) syndrome이 원인 불명의 불임 또는 자궁내막증과 연관된 불임의 한 원인으로 제시된 바 있으나, 이것이 자궁내막증으로 인해 발생했다거나 또는 불임의 직접적 원인이 되는지에 관해서 명확한 증거는 없다.

현재는 경도의 자궁내막증이 과연 불임과 연관이 있는지에 대한 의문이 제기되고 있다. 통증이 없이 불임만을 동반하는 자궁내막증을 치료할 필요성이 있는지도 모호하다. 경도의 자궁내막증을 치료하지 않았을 때의 임신율이 치료하였을 때와 큰 차이가 없으며 5년간 축적 임신율이 90%정도로 보고된 바 있다.

이상 인용한 연구 보고들이 경도의 자궁내막증의 치료에 회의적인 반면 혹자들은 복강경을 통한 소작 치료의 효과를 주장하기도 한다. 소작 치료는 그 효능이 확실히 증명된 바 없고 요관의 손상이나 유착의 가능성 때문에 대개 골반통이 있는 경우에 한해 실시하게 된다. 그러나 자궁내막증이 진행성 질환이기 때문에 경도의 질병이라도 적극적으로 치료해야 한다는 주장도 있다.

Buttram과 Betts는 56명의 경도의 자궁내막증 환자에게 개복술을 통한 보존적 치료를 실시하여 73.2%에서 15개월 내에 임신하게 하는데 성공하였다. 그 중 36.6%는 3개월 내에, 55.7%는 6개월 내에 임신하였다. 경도의 자궁내막증을 복강경을 통하여 제거한 경우 다나졸로 치료하였을 때보다 임신율이 더 높았다는 보고도 있다. 그러나 보존적 수술 요법이 치료하지 않은 경우에 비하여 우월한 결과를 가져온다는 확실한 증명은 없다.

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6. 자궁내막증의 수술적 치료

경도의 자궁내막증의 치료에 대해서는 많은 논쟁이 있는 것에 비해, 유착이 있거나 2cm 이상의 자궁내막종이 있는 경우에는 수술적 치료가 도움이 되리라는 것에 의심의 여지가 없다. 수술의 목적은 정상적인 해부학적 구조를 복원하고 가능한 한 많은 자궁내막증 조직을 제거하는 것이다. 심하게 손상된 자궁부속기는 반대쪽 난소가 정상일 경우에는, 교정하기보다 제거하는 것이 더 나은 결과를 초래할 수도 있다. 많은 의사들이 월경통을 제거하기 위해 실시하는 presacral neurectomy는 임신 능력을 증강시켜주지는 못한다. 현재는 prostaglandin inhibitor의 사용으로 인해 많이 시행되고 있지는 않으며, 연구에 따르면 통증이 신체의 중심부에 위치할 때만 효과가 있다고 한다.

불임을 해결하는 데 있어서 수술의 효과는 자궁내막증의 심한 정도와 직접적으로 연관이 있다. 질병이 중등도일 경우 약 60%의 임신 성공이 기대되나 심한 경우에는 35%로 감소한다. 초기의 자궁내막증에서는 수술이 임신 능력에 도움을 준다는 증거는 없다. 자궁내막증으로 인해 통증이 있는 경우엔 복강경 후 보존적 수술을 시행하기 전 다나졸을 2-3개월 복용하는 것이 도움이 될 수 있다. 프로제스테론 제제나 GnRHa가 비슷한 효과를 가져올 수 있다. 수술전 내과적 치료는 자궁내막증 병소의 연화를 유도하여 수술에 도움을 줄 수 있다. 수술후 호르몬의 사용은 논란의 대상이 되고 있다. 보존적 수술 이후 임신율의 증가는 첫 1년에 가장 효과가 있으므로 수개월이라도 임신을 미루게 되는 호르몬의 사용은 바람직하지 않다. 수술후 2년내 임신이 되지 않으면 그후 임신이 될 확률은 감소한다. 수술후 자궁내막증의 재발률은 20% 정도이나 재발한 경우에는 수술이 거의 도움이 되지 않는다.

"보존적"이라고 하는 용어는 생식 능력이 유지되도록 보존한다는 의미이다. 자궁내막종을 제거할 때에는 정상적인 난소 조직이 남아 있도록 해야 한다. 한 난소의 1/10 정도의 조직도 기능과 생식 능력을 유지하는데 충분하다. 보존적 수술의 경우에는 복강경을 이용하는 것이 개복술과 같은 효과를 보이면서 환자의 신체적 부담과 비용을 절감하는 데 도움이 된다.

"보존적" 수술은 자궁절제술과 양측 난소난관절제술을 포함하는 "근치적" 수술과 대비되는 개념이다. 근치적 수술시 이환되지 않은 난소는 경우에 따라 나머지 자궁내막 병소가 전부 제거되는 경우 보존될 수 있고, 재발의 위험은 적은 것으로 알려져 있다.

7. 자궁내막증의 호르몬 치료

호르몬 치료는 자궁내막증과 연관된 불임에 있어서는 그 효과가 입증되지 않았으나 생리통이나 성교통, 골반통의 경우엔 매우 성공적이다. 다양한 약제의 효능은 대체로 유사하다. 자궁내막증 병소는 스테로이드 호르몬에 정상 자궁내막 조직과 거의 비슷하게 반응하고, 비록 조직학적, 생화학적 차이를 보이나 에스트로젠에 반응하여 증식하는 것은 마찬가지이다. 그런 이유로 자궁내막증은 대개 폐경 후에 위축되며, 유출로의 폐색이 없는 한 초경 전에는 발생하지 않는다.

호르몬 치료는 월경 주기와 출혈을 중단하는데 그 목적이 있다. 초기에 사용되던 고용량의 diethylstilbesterol(DES)는 현재는 사용되지 않고 있다. 안드로젠(methyltestosterone llinguets 5-10mg/d)은 통증 완화에는 일시적 효과를 보이나 불임과 관련하여서는 거의 효과가 없고 태아에게 영향을 미칠 우려도 있다.

1970년대 후반까지는 경구용 피임약을 연속적으로 사용하였고 용법은 하루에 한 알씩 6-12개월 정도를 복용하였다. 출혈이 발생할 경우 에스트로젠(conjugated estrogen 1.25mg or estradiol 2.0mg daily for 1 week)을 추가하였다. 경구용 피임약을 이용한 방법은 가성임신상태라고 불리는데 그 이유는 무월경과 함께 자궁내막 조직의 decidualization이 일어나기 때문이다. 이는 임신이 자궁내막증을 호전시킨다는 믿음을 반영하기도 한다. 치료 중단 후 임신율은 40-50%로 보고되고 있다. 이 치료법은 재발률이 높다고 알려져 있지는 않으나 다른 호르몬 치료와 마찬가지로 자궁내막증을 완치한다기 보다는 억제시킨다고 보는 것이 타당할 것이다.

1) 다나졸

이전에 많이 쓰이던 다나졸은 현재는 자궁내막증의 다른 치료 약제에 비해 효과적인 것 같지 않다. 경구용 피임약이 가성임신상태를 유도하는 것과 비교하여 다나졸은 가성폐경상태를 유도한다. 다나졸은 17?-ethinyltestosterone이라고 하는 합성 스테로이드의 isoxasole 유도체이다. 처음에는 뇌하수체의 성선자극호르몬을 저해함으로써 그 효과를 나타낸다고 생각되었다. 그러나 성선이 제거된 상태에서의 FSH와 LH를 낮추기는 하지만 폐경 전의 여성에서는 영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌으며 다만 FSH와 LH의 midcyclic surge를 제거하는 역할을 한다. Asch등은 원숭이에 다나졸을 투여하였을 때 황체기가 짧아지며 이는 hCG를 투여해도 회복되지 않는 것으로 보아 다나졸이 난소에 직접적인 작용을 한 것이라 추측하였다. 다나졸이 인간의 황체에서 스테로이드 생성을 방해한다는 사실도 밝혀졌다. 다나졸은 60여종의 다른 물질로 대사되며 이들 중 일부가 다나졸의 효과에 기여하리라고 생각된다. 다나졸의 여러 작용은 다음과 같다.

① 안드로젠, 프로제스테론, 글루코코르티코이드 수용체에 결합하여 유사체와 길항체의 작용을 한다.

② 세포내 에스트로젠 수용체와는 결합하지 않는다.

③ 성호르몬결합단백질(SHBG)과 글루코코르티코이드결합단백질과 결합하여 유리 테스토스테론과 코티졸을 증가시킨다.

④ 간에서 성호르몬결합단백질(SHBG)이 생성되는 것을 감소시킨다.

⑤ FSH, LH surge를 억제하며, basal level을 감소시키진 않는다.

⑥ aromatization에는 영향이 없다.

⑦ 스테로이드 생성에 관여하는 다음 효소들의 작용을 억제한다.

cholesterol side chain cleavage enzyme(P450scc)

3?-hydroxysteroid dehydrogenase

17?-hydroxysteroid dehydrogenase

17-hydroxylase, 17, 20-lyase(P450c17)

11?-hydroxylase(P450c11)

21-hydroxylase(P450c21)

다나졸의 여러 가지 작용에 의해 안드로젠은 높고 에스트로젠은 낮아지며 이로 인해 자궁내막증 조직의 성장은 억제되고 무월경으로 인해 새로운 자궁내막증 조직이 형성되는 것이 방지된다.

다나졸의 부작용은 에스트로젠이 낮고 안드로젠이 높은 것과 관련이 있다. 가장 흔한 것으로는 체중의 증가, 수분 축적, 피로, 유방 크기의 감소, 여드름, 지성 피부, 조모증, 위축성 질염, 안면 홍조, 근육 경련, 불안정한 감정 상태 등이 있다. 다나졸을 복용하는 환자의 약 80%에서 이러한 부작용이 발생하며 이로 인해 복용을 중단하는 경우는 10%이내이다. 다나졸은 태아에게 여성 가성반음양증을 일으킬 수 있으므로 임신의 가능성이 있는 경우엔 복용하지 않아야 한다. 비가역적으로 음성을 남성화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.

다나졸은 대개 간을 통하여 대사되며 일부 경우에 간세포에 손상을 가져올 수 있어서 간질환이 있는 경우엔 사용의 금기증이 되며 사용 중에는 간기능의 추적 관찰이 필요하다. 심한 고혈압이나 울혈성 심부전, 신기능 부전이 있는 경우에 수분 축적이 위험을 초래할 수 있다. 다나졸은 콜레스테롤과 LDL을 높이고 HDL을 낮추는 작용이 있으나 대부분 단기적인 효과로 임상적으로 문제가 되지는 않는다. 자가면역질환의 치료에 쓰이기도 하는데 이것이 자궁내막증의 치료에 있어서 어떤 역할을 하는지는 분명하지 않다.

불임과 연관된 경도의 자궁내막증의 경우 치료하지 않았을 경우에도 치료를 시행한 경우와 동일한 임신율을 보이기 때문에 이런 경우에 다나졸 치료의 효과에 대해서는 과학적 증명이 없는 상태이다.

반면, 다나졸은 통증을 없애고 병의 진행을 막는데 유용하다. 통증의 완화는 90%의 환자에서 볼 수 있다. 일반적으로 400mg을 하루에 두 번 6개월 동안 복용하게 된다. Dmowski와 Cohen은 3-18개월(평균 6개월)동안 다나졸을 복용한 99명의 여성을 평균 37개월 후에 다시 검진하였다. 모든 환자가 치료중 증상의 호전을 보였으며 대부분(85%)이 임상적으로도 호전되었다. 그러나 재검진시 1/3의 환자가 자궁내막증이 재발된 소견 및 증상을 호소하였다. 이들중 대부분에서 치료 중단 후 1년 이내에 증상의 재발을 경험하였다.

다나졸 치료는 복막의 병소나 난소의 작은 병소일 경우에 효과적이다. 1.0cm이상의 자궁내막종은 대부분의 경우 다나졸에 반응하지 않는다.

다나졸의 부작용과 비용적 측면 때문에 최근에는 통상적인 800mg보다 더 낮은 용량을 쓰는 경향이 있지만 효과는 감소하는 것으로 알려져 있다. 무월경의 발생이 경과의 호전과 연관이 있는 것으로 생각되는데 이는 800mg정도를 복용할 때 생긴다. 하지만 많은 수의 환자에서 위축된 자궁내막으로부터의 출혈이 나타나기 때문에 무월경이 중요한 지표는 아니라고 하는 보고도 있다.

자궁내막증의 치료에 있어서 경구용 피임약보다 다나졸이 더 효과적이라는 인식이 일반적이다. Noble과 Letchworth가 다나졸과 경구용 피임약의 효과를 비교하였는데, 용량은 환자가 무월경이 될 때까지 증량하였다. 다나졸을 복용한 경우 25명중 한 명이, 경구용 피임약의 경우 17명중 7명이 부작용으로 인해 복용을 중단하였다. 증상을 경감시키는 면에서나 복강경을 통한 평가에서도 다나졸의 효과가 더 우수한 것으로 증명되었으며, 다나졸의 경우 12명중 7명이, 경구용 피임약의 경우 10명중 4명이 임신에 성공하였다.

2) 프로제스테론 제제

경구용 또는 주사용 medroxyprogesterone acetate(MPA)는 자궁내막조직의 위축을 초래하여 자궁내막증의 치료에 효과를 보인다. MPA 30mg을 매일 복용할 경우 다나졸과 같은 효과를 보인다. 효능이 비슷하고 비용적 측면에서 우수하며 부작용이 적기 때문에 MPA가 자궁내막증의 내과적 치료에 우선적으로 쓰이고 있다. 고용량의 MPA는 지단백 분포에 좋지 않은 영향을 주므로 하루 30mg이상은 쓰지 않는다. megestrol acetate의 경우에는 하루 40mg의 용량으로 사용한다.

부작용은 체중 증가와 수분 축적, breakthrough bleeding등이다. breakthrough bleeding은 흔히 일어나며 대개 단기간의 에스트로젠 투여로 치료된다. 우울증도 중요한 문제중 하나이므로 주의를 기울여야 한다. depo-MPA(150mg 3개월마다 근주)의 경우 중단 후에 배란이 다시 시작되기까지의 기간이 개인차가 커서 불임증의 치료에는 적합하지 않으며 경구용의 경우엔 이런 문제가 없다.

MPA는 다나졸과 같이 증상을 호전시키기는 하지만, 불임을 치료하는데는 효과가 없다. MPA (100mg/d)와 위약을 비교한 전향적 무작위 임상 시험에서 두 군간에 임신율의 차이를 보이지 않는 것으로 되어 있다.

3) GnRH 동족체(agonist)

GnRH는 5-6, 6-7, 9-10번 아미노산 연결 부위에서 쉽게 끊기므로 반감기가 짧다. GnRH 동족체는 이 부위의 아미노산 배열을 변경하여 만들어진다. 6번 아미노산을 바꾸고 C-terminal의 glycine-amide를 대체함으로써 GnRH 동족체는 생성된다. GnRH 동족체는 근주, 피하 주사, 비강 분무의 방법으로 주입된다. 투여 초기의 GnRH 유사 작용(flare 효과)이 지나면 뇌하수체의 down-regulation과 desensitization으로 인해 성선자극호르몬도 낮고 성호르몬도 낮은(hypogonadotropic, hypogonad) 상태가 형성된다. leuprolide의 depot형태는 매월 근육주사하며 goserelin은 매월 피하 주사하는 원통형으로 되어 있다.

GnRH 동족체는 가성폐경상태를 형성하여 자궁내막증을 치료한다. GnRH 동족체를 2-4주정도 매일 투여하면 에스트로젠이 난소가 제거된 상태의 수치로까지 감소한다. 용량은 혈청 에스트로젠 수치를 측정하여 조절하게 되는데 대개 20-40pg/ml(75-150 pmol/l) 정도로 유지하는 것이 적당하다. 이렇게 GnRH 동족체를 이용한 "내과적 난소절제술"이 자궁내막증 치료의 새 장을 열게 되었다. GnRH 동족체와 다나졸을 비교한 연구에서 병소의 제거나 임신율의 측면에서는 비슷한 결과를 보이나 GnRH 동족체에서는 혈청 지질 및 지단백질에 악영향을 미치지 않는 것으로 밝혀졌다. 원숭이를 이용한 한 실험 연구에서는 프로제스테론 제제와 GnRH 동족체가 비슷한 효과를 보였다고 한다.

임신 첫 두달째까지 GnRH 동족체를 사용했을 때 정상적인 영아를 분만한 임신의 예가 보고된 바 있다.

다른 자궁내막증의 치료제와 마찬가지로 GnRHa는 병을 치료하기보다는 억제하는 작용을 한다. 에스트로젠이 낮은 상태가 계속되는 것이 칼슘의 대사와 뼈에 미치는 영향도 중요한 고려 대상이 된다. 그러므로 골 손실을 막기 위하여 치료는 대개 6개월 동안 시행하게 되며 이 기간에도 trabecular bone은 6-8% 정도 감소할 수 있다. 이렇게 단기간에 일어나는 골손실은 치료를 중단하면 회복되는 것으로 되어 있으나 많은 수의 환자에서 1년 후까지도 손실된 골밀도가 회복되지 않을 수도 있다. 장기적인 치료의 경우 골다공증의 위험이 증가할 수 있다. 프로제스테론 제제의 첨가나 호르몬 보충 요법이 골손실을 감소시키는 데 도움이 될 수 있으며, 폐경후 실시하는 호르몬 치료의 용법(0.625mg conjugated estrogen, 2.5mg MPA)을 적용한다. 이렇게 호르몬 보충 요법을 시행하면 GnRHa 치료와 연관되어 나타나는, 낮은 에스트로젠으로 인하여 생기는 증상을 예방하는 데 도움이 된다. 자궁내막증 자체는 골손실을 촉진시키는 역할은 하지 않는다.

경도의 자궁내막증과 연관된 불임의 경우 GnRHa 치료가 임신율을 높이지는 않는 것으로 되어 있다.
 
 

4) 제스트리논(Gestrinone)

제스트리논은 19-nortestosterone derivative로서 FSH와 LH의 분비를 억제시키며 1주에 두 번 복용하면 된다는 장점이 있다. 주로 유럽에서 쓰이며 자궁내막증의 치료에 다나졸과 비슷한 정도로 효과적인 것으로 알려져 있다. 임상적으로 볼 수 있는 부작용도 다나졸과 비슷하다. 다른 호르몬 치료와 마찬가지로 역시 자궁내막증과 연관된 불임에는 효과가 없다.

8. 자궁내막증의 재발

자궁내막증은 근치적 수술을 시행하지 않는 경우 재발하는 경향이 있다. 재발율은 매년 5-20%에 달하여 5년 후엔 40%에 이른다. GnRHa로 치료한 경우 5년 후의 재발율은 경한 자궁내막증의 경우 37%, 심한 경우 74%이다. 7년 후에는 치료받은 환자의 56%가 재발한다. 골반통으로 인해 치료하는 경우 증상은 치료가 중단되면 대체로 재발하나, 그 강도는 일정 기간동안은 감소한다. GnRHa나 다나졸의 경우 재발율은 비슷하며 수술적으로 제거한 경우보다 높다.

재발이 되는 이유는 미처 발견되지 않았던 자궁내막증이 진단되거나 치료가 불완전하였거나 다시 발생한 경우이고 치료는 처음 발견되었을 때와 같이 한다.

9. 수술 후의 호르몬 치료

심한 자궁내막증의 경우 자궁적출술과 양측부속기절제술, 자궁내막증 조직의 제거를 포함한 근치적 수술이 유일한 완치의 방법이다. 난소를 제거한 경우에 호르몬 치료는 통상 쓰이는 용량을 수술 직후에 시작해도, 잔존하는 자궁내막증의 증식을 자극할 위험은 거의 없다고 알려져 있다. 에스트로젠만 준 경우에 자궁내막증 조직에서 선암이 발생한 예가 보고된 바 있으므로 프로제스테론을 같이 주는 것이 권장되고 있다.

10. 장기적인 호르몬 치료

증상은 심하지만 만져지거나 보이는 소견이 없는 경우엔 장기적인 호르몬 치료가 도움이 될 수 있으며, 그 전에 복강경이 반드시 선행되어야 한다. 보존적 수술 이후 증상이 재발한 경우에도 적용될 수 있다.

11. 불임의 예방

임상에서 자주 접하게 되는 문제 중의 하나가 젊은 여성에서 수술중 우연히 발견된 경도의 자궁내막증이다. 당장 임신의 계획이 없는 경우에는 주기적 경구용 피임약의 복용이 더 이상의 진행을 막을 수 있다. 중등도일 경우에는 6개월 정도 MPA나 GnRHa, 다나졸 등으로 치료하고 주기적 경구용 피임약을 사용한다. 정확히 규명된 바는 없으나 경구용 피임약을 연속적으로 복용하는 것이 주기적으로 복용하는 것보다 예방으로서 더 효과적이라는 의견도 있다.

자궁내막증은 시간이 갈수록 진행하는 것이 보통이다. 현재 경구용 피임약을 복용하는 경우 자궁내막증의 위험은 감소하지만, 효과적인 예방을 위해선 장기적인 치료가 필요하다.

12. 자궁내막증과 자연 유산

자궁내막증의 경우 자연 유산의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있으며 호르몬 또는 수술적 치료를 하는 경우 그 위험이 감소한다. 그러나 대조군이 적절히 설정된 연구에서 치료받지 않은 자궁내막증 환자의 유산율이 정상 범위라고 밝혀진 바 있어 종전의 연구 결과는 부적절한 대조군 때문이라 여겨진다.

13. 자궁내막증과 배란

자궁내막증 환자와 정상 여성에서 무배란과 황체기 결손의 빈도는 비슷하다. 자궁내막증 환자에서 우선 다나졸로 치료한 후 배란 유도를 하면 더 성공적으로 이루어진다.

14. 자궁내막증과 보조 생식술

자궁내막증과 연관된 불임 환자에서 과배란과 IUI를 실시하면 출산율이 증가한다. 과배란이 출산율을 증가시키기는 하지만 축적 임신율을 증가시키지는 못하며 총괄적인 임신 능력에는 변화 없이 임신의 발생은 촉진시킬 수 있다.

경도의 자궁내막증 환자에서도 체외 수정 및 배아 이식술의 성적은 좋다. 심한 자궁내막증의 경우, 예전에는 성적이 좋지 않았으나 최근에는 기술의 발달로 임신율이 향상하고 있다.

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삼태아 이상의 다태 임신의 합병증은 무엇이 있습니까?
삼태아를 임신한 산모에서 임신성 고혈압은 20%, 심각한 산후 출혈은 35%에서 발생하며, 임신 자궁의 과도한 팽창으로 인한 혈류 정체로 인하여 산모의 활동력이 저하되어 혈전증 및 색전증의 발생 빈도가 증가한다고 보고된 적이 있습니다. 어떤 학자는 삼태아의 경우 주산기에 15%가 사망하고, 영아기에 또 다른 15%가 사망하며, 사태아(quadruplet, 네쌍둥이), 혹은 오태아(quintuplet, 다섯쌍둥이)에서는 주산기 사망률이 21%, 영아기 사망률이 22%이며, 육태아(hextuplet)에서는 주산기 사망률이 41%, 영아기 사망률이 50%에 이른다고 보고한 경우가 있습니다.

일반적으로 사태아 이상 임신된 경우에 만삭에 이르러 분만한 예는 보고되고 있지 않으므로 사태아 이상 임신시 조산에 의한 합병증을 예상할 수 있습니다.

선택적 유산술의 적응증은 무엇인가요?
크게 2가지로 대별할 수 있는데 첫째는 출생시 정상적인 생활을 영위할 수 없는 치명적인 유전질환이 있는 태아와 정상 태아가 공존하는 쌍태아 임신(co-twin)인 경우, 둘째, 삼태아 이상의 다태임신인 경우에 선택적 유산술을 시행할 수 있습니다. 또한 정상 임신된 쌍태아의 경우에도 반복된 제왕절개술의 기왕력이 있는 산모에서 자궁 천공이 우려되는 경우, 쌍태임신으로 인한 심한 정신적 우울증을 보이는 경우 등에서 선택적 유산술을 시행한 예도 있으나 논란의 여지가 많은 것이 현실입니다.

삼태 임신된 산모 중 일부에서는 선택적 유산술의 합병증으로 인한 잔존 태아의 유산을 두려워하거나 우리나라의 특수한 상황으로서 선택적으로 유산된 태아가 남성일 경우를 우려하여 시술을 주저하는 경우가 많습니다. 그러므로 시술 대상 산모에게 선택적 유산술을 시행할 경우와 시행하지 않을 경우 각각의 합병증 에 관한 자세한 설명과 부부의 동의가 필요합니다. 서울대병원 산부인과 교실에서는 삼태아 이상의 다태임신시 시술을 시행하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

뇌성마비의 원인은 무엇인가요?
19세기에 처음으로 분만 중의 어떤 event가 뇌성마비의 원인으로 생각되는 가설이 제기되었으며 이는 런던의 WJ Little의 주장으로 뇌성마비는 분만 중에 발생하는 결과라고 말한 반면, 프로이드는 뇌성마비가 태아 병변의 결과이며 분만시 나타나는 이상은 원인이라기보다는 뇌성마비의 결과라고 하였습니다.

Little의 가설 이후 백 년이 지난 지금 임상적 역학적 증거로 볼 때 분만 중 일어나는 사건은 뇌성마비의 발생 원인 중 적은 부분만을 차지하는 것으로 밝혀지고 있습니다. 즉 분만 중 태아가사(neonatal asphyxia)가 뇌성마비의 원인 중 차지하는 비율은 극히 적다는 사실이 밝혀진 것입니다.

간질환자와 임신
간질 때문에 평소에 약을 복용해 온 여성이 임신을 하게 되면 여러가지 걱정을 하게 됩니다.

간질성 발작증세가 있는 여성이 임신을 계획한다면 철저하게 의사와 상담한 후 계획 임신을 하는 것이 좋습니다. 간질발작을 저지하는 약품 중에는 기형아를 출산할 위험이 있는 것도 있기 때문에 임신을 계획했을 때부터 약물의 사용을 다른 것으로 바꿔야 하며 임신 중에는 치료방법을 의사와 상담한 후에 바꿔주어야 합니다. 그러나 전문의와 상담하고 철저한 관리를 해 주면 아무런 탈없이 정상 아기를 분만할 확률이 높습니다.

다운증후군(Down syndrome)의 산전 진단에 대해서
1866년 Langdon Down에 의해 처음으로 질환의 성격에 대해 자세히 기술되어진 다운증후군은 1959년 Lejeune에 의해 염색체 이상으로 인한 질환이라는 것이 밝혀졌다. 다운증후군은 염색체 21번의 장완 중 region 22의 band 3이 2부분인 정상과 달리 3부분(triplication)이 됨으로써 발생하는 염색체 이상 질환이다. 이 질환은 발생하는 양상에 따라 부모로부터 유전되는 경우와 생식세포가 생성되면서 발생하는 비분리(nondisjunction) 때문에 생기는 경우, 그리고 수정 후 세포분열되는 과정에 문제가 발생하여 생기는 경우로 나뉠 수 있다.

 

 다운증후군의 핵형분석에서 가장 많이 발견되는 형태는 염색체 21번이 삼염색체(trisomy)로 존재하는 것으로 전체 다운증후군의 대부분을 차지하며, 나머지 5% 정도에서는 전좌(translocation)에 의해, 그리고 3% 미만에서는 모자이크 현상(mosaicism)에 의해 발생한다. 비분리로 발생하는 다운증후군은 90% 이상이 모계로부터 유래하며, 5%는 부계로부터, 나머지는 세포분열과정의 이상으로 발생한다. 비분리는 주로 고령 산모에서 잘 발생하는 것으로 밝혀져 있으며 임산부의 5%만을 차지하는 35세 이상의 고령 산모에서 전체 다운증후군 신생아의 20%를 분만할 정도로 고령에서의 발생빈도가 높다. 그러나 여기서 우리가 간과해서는 안될 사실은 나머지 80%는 35세 미만의 산모에서 발생한다는 것이다.

 다운증후군은 유전적 배경이 없는 부부 사이에서 비교적 빈번하게 발생할 뿐만 아니라 저 연령층의 산모에서 태어나므로 산전검진(prenatal screening)의 필요성이 강조되는 질환이다. 산전검진에는 지금까지 임신중기에 널리 이루어지고 있는 모체혈청 내 표지물질인 AFP, hCG, uE3를 이용한 triple screening과 더불어 최근 소개되고 있는 free β-hCG, PAPP-A(pregnancy associated plasma protein A) 의 모체형청 표지물질과 초음파 소견인 nuchal translucency를 이용한 임신 초기 검진이 있다. 임신 초기의 새로운 검진 방법은 기존의 triple screening보다 일찍 다운증후군을 포함한 염색체 이상을 발견하는데 기여할 것으로 예상된다.

Apgar Score에 대해서
Apgar score는 신생아 진찰을 점수화하여 immediate resuscitation이 필요한 신생아를 빨리 찾아내기 위한 목적으로 고안되었다. 역사적으로 1분, 5분 Apgar score를 사용하여 가사상태를 정의하고 그 예후를 예측하고자 하였다. 그러나 Apgar score는 맥박수를 제외하고 측정하는 사람의 주관이 개입되며 미숙, maternal sedation, 마취 종류, 패혈증, 선천성 기형 등에 영향을 받는다.

또한 Apgar score는 산성증(제대동맥혈 pH 7.15 이하의 심한 산성증 제외)과 같은 태아 생화학적 상태와도 상관관계를 나타내지 않는다. 따라서 1분, 5분 Apgar score는 주산기 가사상태를 정의하거나, 신생아 및 그 이후 장기 신경학적 합병증 예측을 위한 지표로는 부적합하다.
태아 가사상태는 부정확한 용어이기 때문에 태아의 안녕상태를 객관적으로 반영하는 저산소증/산성증의 용어 사용이 적극 권장된다. 제대동맥혈 pH 및 가스분석은 태아 신생아 안녕상태를 객관적으로 평가할수 있으며, 특히 제대동맥혈 pH는 안녕상태를 정의할 수 있는 중요한 기준이 된다.

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임신 중의 '풍진(Rubella)'에 대해서
풍진 감염은 발열, 림프절 종대, 관절통, 피부의 발진 등을 유발시킬 수 있는 감염증이다. 약 40년 전에 처음으로 기형유발 가능성이 있다는 것이 밝혀졌으며 현재 가장 문제시되는 것은 모성감염에 의한 선천성 풍진 증후군과 예방과 관련된 문제점들이다.

풍진 바이러스는 감염된 사람의 타액이나 직접 접촉 혹은 비인두 분비물에 의해 오염된 물체 등에 의해 전파된다. 5-9세 사이에 peak incidence를 보이며 비교적 경미한 경과를 보인다. 매우 드문 경우에서만 중추신경계 침범, 혈소판 감소증 등의 심각한 후유증을 남길 수 있다. 가임 연령까지는 75-85% 정도가 풍진을 앓은 경험이 있으며 이 중 절반 정도가 subclinical level로 자신도 모르게 지나간다. 한 번 wild virus에 감염되면 subclinical infection이라고 하더라도 면역성은 평생동안 지속된다.
예방주사가 도입되기 전에는 풍진은 6-9년의 주기를 두고 출현했으며 1964년에 마지막으로 epidemic episode가 발생했다. 산과의사들에게 가장 관심있는 점은 임신 초기에 산모 감염이 있을 경우 바이러스가 배아 및 태아에게 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 전체적으로 임신 제1삼분기에 감염된 경우에 20% 정도에서 선천성 풍진증후군이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있으며 이 빈도도 임신 첫 한 달 간은 50%, 셋째 달은 10% 정도로 알려져 있다. 백내장, 동맥관 개존증(PDA), 농(聾, deafness)이 가장 흔한 기형이다.
 

임신 중의 변비와 치질
변비는 임신 중에 흔히 나타나는데 이것은 호르몬 효과 때문입니다. 프로게스테론 호르몬은 장의 압력을 약화시키고 음식이 소화관을 통과하는 속도를 늦춘다고 알려져 있습니다. 따라서 임신 후반기에 자궁이 확장되어 장을 압박하면 증세가 악화될 수 있습니다. 또 출산 후에는 장의 압력이 떨어져 생각하는 것처럼 힘을 줄 수 없기 때문에 변비가 치료되지 않는 경우도 있습니다.

치질은 항문 부근의 정맥이 울혈되어 항문 정맥류가 생기기 때문에 일어납니다. 치질은 변비와 불가분의 관계로 변비가 악화되면 치질에 걸릴 수 밖에 없습니다. 변비가 되면 수분이 적은 단단한 변이 되기 쉽고 배변하기가 어려워 힘을 주게 되는데 이 때 항문의 정맥이 울혈되어 단단한 혹처럼 되어버리는 것입니다.
변비를 해소하려면 수분을 보충해 주는 것이 제일입니다. 매일 최소한 7잔의 물이나 과일 주스를 마시고 운동을 합니다. 아침 식사 30분 전에 더운 물이나 레몬을 넣은 차 등 더운 음료수를 마시면 장을 자극하 는데 도움이 될 것입니다. 아침식사는 절대 거르지 말고 매일 정해진 시간에 화장실을 찾습니다. 최근에는 변비를 해소하는데 사과 요구르트의 효과가 가장 크다고 말하는 경험자들이 늘어나고 있습니다. 식단을 짤 때에는 섬유소가 많이 들어있는 음식물 위주로 섭취하는데 육류의 섭취를 줄이고 신선한 야채를 많이 먹는 것이 좋습니다. 양배추, 배추, 시금치, 무, 고사리, 고구마, 감자, 버섯류, 콩, 사과, 바나나, 포도, 미역, 다시마 등이 섬유소가 많이 들어 있는 식품들입니다.
치질은 심해지면 통증과 가려움증을 동반하는데 이 때 전문의와 상담하고 연고나 좌약을 사용할 수 있습니다. 목욕을 하거나 항문을 깨끗이 씻은 후에 연고를 발라주거나 좌약을 삽입합니다. 증상이 가라앉지 않을 때는 매일 저녁 뜨거운 물에 10분씩 항문 부위를 담그고 좌욕을 실시하는 것도 효과가 있습니다.

Rh(-) 혈액형을 가지고 있는 여성입니다. 임신과 출산에 따르는 문제는 없나요?
혈액의 Rh형은 Rh 인자를 가지고 있는지 없는지에 따라 달라집니다. Rh 항원이 있는 경우를 양성이라고 하며 없는 경우 음성이라고 합니다. 우리나라에서 Rh 음성 혈액을 가지고 있는 사람은 많지 않아 그 비율은 0.3% 정도라고 합니다. 만일 임산부가 음성이고 남편 역시 음성일 경우에는 문제가 되지 않습니다. 그러나 남편이 양성일 경우 아이에게 아버지의 유전인자가 유전되므로 산모의 혈액과 태아의 혈액이 달라지는 결과를 낳게 됩니다. 즉 아이는 양성, 엄마는 음성이 되는 것입니다.

Rh 양성인 태아의 세포는 음성인 모체의 혈류를 따라 들어가게 되고 이때 모체는 이를 방어하려는 노력을 하게 되므로 그 과정에서 태아의 적혈구에 대한 항체를 몸안에서 생성하게 됩니다. 다행히도 첫번째 임신 에서는 태아에게 별 영향을 미치진 않습니다. 그러나 두번째 임신을 하게 되었을 때 모체내에 형성되었던 Rh 항원에 대한 항체가 태아의 적혈구를 파괴하기 시작합니다. 그 결과로 태아적아구증, 태아수종 같은 무서운 일이 생길 수 있습니다. 따라서 이러한 혈액형 검사는 모든 산모가 받게 되어 있고 만일 산모가 Rh 음성일 때는 산모의 혈액 내 항체가 존재하는지에 대한 검사도 이루어집니다. 만일 항체가 아직 생기지 않은 시점이라면 임신 28주에 항D 면역 글로부린 주사인 'Rhogam' 주사를 맞아서 이런 합병증을 예방을 해야 합니다. 그리고 특수한 상황, 즉, 양수 검사나 융모막 채취와 같은 검사를 받은 때에도 면역 글로불린 주사를 맞아야 합니다. 그리고 무사히 분만을 하게 되면 분만 후 72 시간 내에 다시 주사를 맞아야 합니다.
Rh 음성인 여성은 만일 임신 후 사산이 되었다든지 인공 유산을 시켰을 때는 반드시 이런 치료를 받아야 하며 그렇지 않고 나중에 아기를 가졌을 경우 큰 불행을 만날 수 있습니다. 매우 중요한 상식이라고 봐야겠죠?

임신 중의 체중 증가
임신 기간 중의 이상적인 체중 증가는 과연 어디까지일까? 정상적인 산모의 경우 12~15kg 정도가 적당하다고 한다. 그러나 최근에는 여성들의 체격조건도 좋아졌고 영양 상태가 과거보다 좋아져서 18kg 정도까지 체중의 증가가 있는 것도 정상적인 상태로 여겨지고 있다.

그러나 20kg이 넘어가면 지나치게 비만한 것으로 여겨지고 임신중독증을 걱정하게 된다. 어떤 산모들의 경우 임신에서 출산 때까지의 체중 증가가 6~10kg에 그치는 사람들도 있는데 이때는 태아가 지나치게 발육을 못하는 것은 아닌지 염려해야 한다. 대체적으로 임신 5개월 정도까지 4kg, 7개월까지 8.5kg, 만삭이 되었을 때 12.5kg 정도로 증가하는 것을 보통으로 본다.
 

본 산부인과FAQ는 산부인과전공의 김문홍선생 자료 제공으로 만들어 졌습니다. 자료를 제공해 주셔서 감사드립니다. 

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