AIDS 치료

임상보고에 의하면 혈액 속에 CD4세포의 개수의 증가에도 불구하고 폐렴(Pneumocystis carinii pneumonia (PCP))과 균박테리아(Myco bacterium avium complex (MAC)), 주혈원충병과 낮은 CD4세포의 개수에 기인한 각종 질환의 위험에 처한다고 한다. 

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가장 효과적인 약의 배합에 관해서는 다음의 3가지를 기억하는 것이 중요하다. 

(1) HIV는 만성감염이므로 환자가 장기간 견딜 수 있는 방법을 사용해야한다. 견딜 수 없는 치료법으로 만성인 상태를 효과적으로 치료 할 수 없다. 

(2) 단 하나의 치료법을 모든 환자에게 권해서는 안된다. 이전의 다른 약의 복용(바이러스의 저항력이 생긴)과 다른 현존하는 의학적인 상태(췌장염, 임신, 알코올 남용자, 말초신경장해등등)와 다른 약과의 상호작용(즉 dilantin과, rifampin, itraconazol)등이 고려되어야 한다. 

(3) 일반적으로 치료의 목적은 환자가 견딜 수 있는 치료로 viral load 수치를 거의 탐지할 수 없을 정도로 만드는 것이다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 보통 단백 반응억제재(protease inhibitor)를 포함하여 약품을 배합하는 것이다. 

두 가지의 nucleoside 약품을 포함하는 치료는 바이러스 복제를 못하게 하고 충분한 효과를 가지지 못한다. 비교적 양호한 초기환자에게서 두가지 nucleoside와 inhibitor는 효과적인 대안이 될 것이다. 

거의 모든 경우에서 치료는 환자의 의학적인 상태와 병력과 치료약물에 따라야 한다. 분명한 것은 단 한가지의 치료법이 모든 환자에게 통하지 않는다는 것이며, 단 한가지의 치료가 모든 환자에게 허용되지 않고, 한가지의 치료가 모든 환자에게서 viral load수치가 초기에 효과가 있는 것은 아니며, 한가지의 치료가 모든 환자에게 영구적으로 효과를 보이는 것도 아니다. 

적절한 방법은 치료를 충족시키고, viral load수치의 반응(이상적인 것은 바이러스를 탐지 할 수 없을 정도로 되는 것, 이것이 모든 환자에게서는 이룰 수는 없지만)에 근거를 둔 판단을 하는 것이다. 

일단 반응이 마음에 들면, 환자에게 부작용이 일어나지 않는지 환자가 잘 순종하는지 계속된 약효가 있는지(매 3-4개월마다 viral load검사) 모니터링 한다. 

만약에 viral load수치가 다시 증가하면 치료에서 이전에 사용한 약들과 상호 저항을 하지 않는 새로운 몇 가지 약으로 바꾼다. 

미국의학협회지(Journal of the American Medical Association)참조 

낮은 수치의 viral load를 가지고 있고 CD4의 세포수가 낮거나 감소하는 많은 환자들이 있다. 이러한 환자들은 임상에서 다소간 혼동이 된다. 

여기서 viral load는 단지 혈액속의 HIV의 양을 측정하는 것이라는 사실을 기억해야 한다. 개인차이는 있지만 바이러스가 혈액속에서 탐지가 되지는 않지만, 임파절에서 CD4세포를 파괴하는 적지 않은 HIV가 있고 그 결과 몸 전체의 CD4수치를 낮춘다. 대신에 환자의 바이러스는 탐지 할 수 없도록 돌연변이 종을 포함할지 모른다. 

현재 3가지의 분석법 즉 PCR, bDNA, 그리고 NASBA가 있는데 다른 분석법이 고려되어야 한다. 그 이유는 이러한 상황에서 모두가 일치하는 것은 아니기 때문이다. 그리고 기억해야 할 점은 HIV 질량분석법(viral load)은 HIV의 감염의 탐지를 위한 ELISA보다도 덜 민감하다는 점이다. 

이러한 환자에게서 면역조직이 나빠진다는 사실이 바이러스가 혈액 속에서 탐지할 수 없다는 사실보다 훨씬 중요시 해야 한다. 현재 나타나는 증거는 환자의 대다수가 단지 1가지나 2가지의 치료약을 사용하는데 6개월이나 12개월안에 그러한 치료에 내성이 생긴다는 것이다. 그래서 치료는 3가지 약으로 시작해야만 한다. 

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환자나 의사나 분명한 목표를 향해 나가야 하는 것은 중요하다. 증상의 완화와 면역기능의 개선, viral load (HIV RNA)수치를 낮게 하는 것들은 이루어 내야 할 목표이다. 목표가 분명하면 알약의 개수는 문제가 되지 않는다. 

투약의 최소한의 개수를 포함하는 2-3가지의 약은 nevirapine(NVP)/AZT(300-mg pill)/3TC을 하루에 2번 복용하거나 혹은 NVP/d4T/3TC을 복용하는 것이다. 이러한 복용의 효과에 대한 어떤 자료도 없지만 위의 처방은 불합리한 선택이 아니다. 최소한의 알약에 포함되는 단백질 반응억제재(protease inhibitor)는 indinavir (400-mg 캡슐)이다. 

모든 환자들에게 viral load측정은 viral load검사를 시작한지 2-4주에 하고 약의 효과를 결정하는 치료법에 변동이 있을 때 검사한다. 

PCR이나 bDNA (viral load)에 의한 HIV RNA의 양을 검사하는 것은 혈장안에 순환하는 HIV바이런(바이러스입자)의 직접적인 측정법이고 장기간 병의 진행에 대한 예후를 할수 있다. 

viral load수치가 높다는 것은 병의 진행이 빠르다는 것이다. CD4세포수가 높은 환자의 경우에 viral load수치의 검사는 CD4세포수로 예후를 예측하는 것 보다도 결과를 3배나 5배나 더 알아 맞출수 있다. CD4 세포수의 개수파악은 어떤 특별한 시기에 기회감염(opportunistic infection)의 위험에 대한 최고의 척도가 된다. 

이러한 두가지 검사법은 서로 보완되지만 서로 다른 정보를 제공해 준다. 

CD4 검사는 얼마나 많은 파괴가 면역계통에서 일어 났는지 알려주며, viral load 검사는 현재 진행중인 파괴의 비율을 알려주는 것이다. 

그래서 CD4는 시간에서 어떤 점을 의미하고 viral load는 속도를 의미한다. viral load은 수반되는 감염에 관련된 인체의 면역감시기구의 자극에 의해서 증가된다. 그래서 환자가 상당이 아플때는 완전한 검사가 이루어지지 않는다. 

viral load 검사법은 직접적인 치료에 유용하다. 최근에 발간된 자료에 의하면 

(1) viral marker에 대한 연구가 임상에서 보통 사용되어야 한다. 

(2) viral load 검사법은 매 3-4개월마다 해야하며, 임상에서 결정을 해야할때는 더욱 자주 한다. 

(3) 치료를 시작할 때 HIV RNA의 최적 목표는 결정할수 없는 것이다. 5,000-10,000 copies/mL정도가 낮은 수치를 이루지 못하는 환자에게 만족할만한 대안이다. 

(4) CD4 세포수의 개수파악도 여전히 이루어 져야 하며 이것은 새로운 기회감염에 대한 것을 알수 있는 방법이다. 

치료를 변경하거나 치료를 시작하기 전에는 HIV viral load 검사를 해야 한다. 

viral load는 초기에는 급격히 감소 할수 있지만 일반적으로 단백질 분해억제재(protease inhibitors)를 사용하여 최고로 강력한 복합제재로 치료받은 몇몇 환자들에게서는 아주 느린 비율로 몇 달동안 감소되기도 한다. 

일반적으로 nucleoside만 사용한 경우에는 2-6주 사이에 최고의 효과를 보고, 반면에 PI가 포함된 치료약은 3-6개월이 소요 될지도 모른다. 보통 치료를 시작한지 6-8주에 검사를 하거나 혹은 치료약을 변경할 때 검사를 한다. 

viral load 검사법에는 3가지 방법 즉 PCR, bDNA, NASBA이 있다. 각 방법은 내부적으로 일치하지만 결과는 비슷하지가 않다. 그래서 검사를 이것 저것 섞어서 할 수가 없고 반드시 한가지 검사를 한 환자가 받아야 한다.