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1.개념
근래의 의사가
죽어가는 환자들을 지켜보는 경우가 더욱 흔해지고 또 그것이 고통스러워져
간다. 왜냐하면,
① 의료계몽, 경제수준
향상, 의료보험혜택이 있어 전 같으면 오지 않을 말기 환자들이 의사를 찾기
때문이다.
② 핵가족화되어
가기 때문에 전같이 대가족 중의 몇몇이 남아 보살펴 줄 수가 없어 그대로 병원에
입원시키며, 그래서 결국 의사가 가족구실을 해야 하기 때문이다.
③ 말 못하는 어린이가
아니라 가족과 사회의 중요 일원인 성인이 죽는 수가 많아졌기 때문에 그를
대하는 의사의 마음고통이 더 크다.
④ 만성병의 상대적
증가로 불치판정에서 임종까지의 시간이 길어졌기 때문이다.
⑤ 고칠 자신이
없다고 의사가 말하면 그대로 환자를 퇴원시켜 집에서 임종을 맞게 하던 풍조가
이제는 '귀한 사람이니 끝까지 병원에서 ... ' 라는 가족과 환자 당자의 부탁이
점증하기 때문이다.
2.연령에 따라
임종환자가 느끼는 두려움
인간이 '죽는다'
는 개념을 정확히 이해하는 것은 10세 전후이다.
① 소아초기 :
동통을 두려워한다.
② 미취학기 :
부모와 떨어져 있는 것을 두려워한다.
③ 국민학생기
: 부모·친구들과 헤어짐을 두려워한다.
④ 청소년기 :
인생영위술을 터득하는 찰나에 닥쳐 온 패배와 좌절에 분통해 한다.
⑤ 청년기 : 자신의
건강한 육체, 활동적인 자화상, 지금까지 인생을 위해 투자해 온 것 등을 잃게
됨을 한스러워한다.
⑥ 중년기 : 가족과의
일상사가 흐트러짐을 안타까와한다.
⑦ 노년기 : 준비
없이 맞는 죽음에 당황한다.
3.정신과의 Kubler-Ross(1970)가
말하는 죽음에의 5단계 심리변화
① 부정(denial)기
위중하다는 의학적인
증거가 수없이 나와도 환자는 믿으려 하지 않고 다른 의사들을 찾아 다니는
시기이다.
② 분노(anger)기
기진맥진해 입원한
환자가 의사·간호사·가족·친지에게 화를 내는 시기이다.
③ 협상(bargain)기
환자가 운명의
신에게 "이렇게 하겠으니 .... 좀더 살려달라" 고 타협을 기도하는 시기이다.
④ 우울(depression)기
직장과 건강을
영구히 잃었음을 깨닫고 망연자실해져 멍하니 천장만 바라보고 식음전폐한 채
누워있는 시기이다.
⑤ 용납(acceptance)기
패배를 자인하는
체념과 더불어 정신은 오히려 맑아지는 시기이다.
4.임종박두상황을
알고 난 다음의 환자가 겪어 나가는 여덟가지의 두려움
① 죽음이라는
미지수를 맞는 두려움
② 고독에 대한
두려움
③ 가족·친지
상실에 대한 두려움
④ 신체 상실에
대한 두려움
⑤ 신체통제력
상실에 대한 두려움
⑥ 동통에 대한
두려움
⑦ '나'라는 주체성(identity)을
잃는다는 두려움
⑧ 타인의존에
대한 두려움
5.병황 및 임종박두에
대한 것을 당자인 환자에게 통보하느냐에 대한 의학적 시시비비
① 1960 년대 이전
가족·친지에게는
정확히 알려주되 환자에게는 웬만하면 비밀로 하라는 원칙이 통용되었다. 투병력상실,
자살위험, 병황악화, 비인간적인 대접이 그 주된 이유였다.
② 1970 년대
환자에게는 정확한
병황을 알려 주자는 입장이 압도적으로 많았다. 환자 인권 존중, 환자의 잔무
정리를 그 주된 이유로 내세웠고, 기타 자살기도는 무시할 만큼 적었다는 연구조사가
나왔으며, 환자가 알아야지 치료에 협조하더라는 의견이 나왔다.
③ 1980 년대
중립론이 우세하다.
환자에게 정확히 병황을 설명해 주어도 나쁜 것은 곧 잊어버리는 경향이 있다는
연구가 많이 나왔기 때문이다. 대체로 알려주는 방향이긴 하되 상황과 환자
됨됨이를 보아가며 융통성을 두자는 의견이 지배적이다.
6.말기 환자에의
초기 가료원칙
① "큰 병이 아니다"라는
말을 하지 말라. 신중한 태도를 보인다.
② 중태임을 인정해
준다.
③ 희망도 동시에
주어야 한다.
④ 환자의 성격과
인생고 해결에 관한 그의 인간사를 파악한다. 나약한 성격과 타인에 의존해서
살아 온 환자라면 병황을 알리지 않는 쪽이 좋다.
⑤ 환자의 심리적
상황을 파악하면서 서서히 간격을 두고 점점 위중한 상태를 알려 주는 원칙을
취하되, 도중 환자가 놀라거나 불안해 하면 그 정도에서 일단 통보하는 것을
중지한다.
⑥ 가족에게는
물론 처음부터 알린다.
7.말기·임종박두를
아는 환자에 대한 보살핌의 원칙
① 환자를 멀리하지
말라. 역설적이지만 환자가 가장 의사를 필요로 할 때가 바로 이때이다. 격려하고
지지하여 준다.
② 고독을 느끼지
않게 하기 위해 가족·친지의 문병을 장려한다.
③ 환자가 자기의
슬픈 마음을 표현하도록 분위기를 이끌어 간다.
④ 환자의 체면과
위신을 세워준다.
⑤ 동통이 왜 오는지를
의학적으로 자세히 설명해 주면 더 잘 참는다. 또는 진통제를 아끼지 말고 쓴다.
마약중독쯤은 뒤에 얼마든지 고칠 수 있음을 알라.
⑥ 환자가 자기
인생의 의의를 발견하도록 도와준다.
⑦ 심하지 않을
정도의 퇴행(regression)은 받아준다.
8. 당자에의 병황 진실통고가
바람직하지 않은 환자형
① 과도희망형
향후 5년 생존률이
예컨데 5%인데 이를 안 환자는 자기는 꼭 그 안에 든다고 굳게 믿는 경우
② 과거집착형
자기 과거인생에서의
전성시대에 관한 이야기를 의사와 나누기를 좋아하고 병에 대한 말은 슬그머니
피하는 형
③ 모정집착형
근본적인 병에
관한 것은 묻지 않고, 감기·설사·소화불량 같은 소소한 증상만을 호소하고
또 이를 들은 의사가 즉시 치료해 주는 것에 무척 흡족해 해서 의사를 어머니로
보는 형
④ 호통형
중한 질환을 가벼운
것이라고 보면서, 예컨데 간암환자가 자기는 간염인데 왜들 법석이냐고 오히려
주위사람에게 호통치는 형
이런 환자들은
병황진실을 알기를 거부하는 사람들이니 굳이 알릴 필요가 없다. 그때그때 마음의
평화만을 주고 소소한 증상을 즉시즉시 치료해 주면서 환자가 이런 심리적인
게임(game)을 계속 유지토록 해준다.
9.말기환자를 어떻게
대할 것인가
① 정직하게 대하되
'죽어가고 있다', '막바지다' 라는 표현을 쓰지 말라. '그 방법이 지금 와서
보니 별로 큰 성과가 없었지만 이제는 또 이러한 치료법이 있다' 는 식으로
희망을 준다.
② 환자에게 상태를
통고해 주는 책임은 일단 의사에게 있으나 경우에 따라 간호사·성직자·사회사업가에게
부탁할 수도 있다.
③ 환자 옆에 앉아
우선 그 눈을 마주 보라. 그리고 들어라(listen)
④ 병황을 솔직히
알릴까 말까 하는 것이 문제의 핵심은 아니다. 의사가 끝까지 옆에서 지켜 주고
싸워주겠다는 태도를 환자가 알아보는 것이 치료의 핵심이다.
⑤ 그가 병든 이래
어떻게 심경이 변했는가, 기대·실망이 무엇인가를 알아본다. 그리고 애도의
정이 나올 것에 대비한다.
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